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全國醫(yī)保結(jié)算大變革

發(fā)布時(shí)間：

2025-01-20 13:57

醫(yī)保-醫(yī)院-企業(yè)三角債加速破解。

01

7月起全面推動(dòng)

試點(diǎn)名單公布

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》（簡稱《通知》，完整文件附文末）。

《通知》提到，2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。

即時(shí)結(jié)算的基本醫(yī)保基金范圍為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫(yī)藥費(fèi)用。鼓勵(lì)有條件的地方擴(kuò)大基金范圍。

根據(jù)《通知》，結(jié)算時(shí)限為從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過20個(gè)工作日。其中保障舉措包括：

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付，同步推進(jìn)即時(shí)結(jié)算，及時(shí)優(yōu)化醫(yī)保信息平臺(tái)功能模塊。

不斷提高撥付頻率，縮短結(jié)算周期，可以采取逐筆按比例撥付，也可以撥審分離、同步推進(jìn)，還可以先撥后審、月度抵扣等。

全面實(shí)施智能審核，做好按月審核、拒付扣款，嚴(yán)格規(guī)范基金支出。積極做好與支付方式銜接，按規(guī)定落實(shí)數(shù)據(jù)工作組、意見收集、特例單議、協(xié)商談判等工作機(jī)制，減少年度清算壓力。

針對(duì)即時(shí)結(jié)算改革，《通知》公布了三種路徑供各地選擇，分別包括：優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時(shí)長；推進(jìn)逐筆申報(bào)撥付，提高撥付頻次；按月預(yù)撥，逐筆入組記賬（完整流程圖見文末）。

此次共計(jì)6個(gè)全省，76個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)被納入試點(diǎn)名單，具體如下：

02

即時(shí)結(jié)算加速醫(yī)院回款效率

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)全面受益

1月17日，國家醫(yī)保局召開“保障人民健康賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”新聞發(fā)布會(huì)。會(huì)上明確表示，即時(shí)結(jié)算的核心是大幅壓縮結(jié)算周期，努力提高資金撥付頻次和效率，實(shí)現(xiàn)多次撥、快速撥。并公布先行探索的相關(guān)成效。

例如，福建廈門全市2000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均已接入即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)藥費(fèi)用對(duì)賬后次日即可撥付醫(yī)保資金；安徽在全國率先實(shí)現(xiàn)全省即時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)天發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用次日可由醫(yī)保部門按比例撥付。

據(jù)發(fā)布會(huì)介紹，從今年元旦啟動(dòng)以來到1月16日下午5點(diǎn)，共有397家醫(yī)院即時(shí)結(jié)算2181筆，資金7197萬元；河北、浙江、貴州、海南、青海等省份也在全省積極推進(jìn)。

在藥械流通領(lǐng)域，回款周期過長的問題積弊已久，醫(yī)保-醫(yī)院-企業(yè)三角債難題已客觀上影響了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展?；谔岣咝实脑V求，近年國家層面圍繞結(jié)算模式優(yōu)化動(dòng)作頻頻。

去年11月，國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長章軻帶隊(duì)赴內(nèi)蒙古自治區(qū)調(diào)研醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、醫(yī)保信息化等工作時(shí)指出，積極探索醫(yī)保直接結(jié)算、即時(shí)結(jié)算、同步結(jié)算，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

其中直接結(jié)算的推動(dòng)相對(duì)較早，依托醫(yī)保與企業(yè)直接對(duì)接，包括福建、山東、江西、廣西在內(nèi)的多地也已將藥械回款周期壓縮到30天之內(nèi)。

醫(yī)保與企業(yè)的結(jié)算優(yōu)化已取得顯著成效，此次關(guān)于醫(yī)保與醫(yī)院的結(jié)算改革將進(jìn)一步賦能醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展。即時(shí)結(jié)算對(duì)資金撥付效率和院內(nèi)監(jiān)管能效提出更高要求。

據(jù)悉，在啟動(dòng)醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)一支付和即時(shí)結(jié)算改革之前，海南已實(shí)現(xiàn)“智能審核事前提醒”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，實(shí)時(shí)監(jiān)管全部險(xiǎn)種的住院、普通門診、特殊門診、異地就醫(yī)、計(jì)生手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用。

根據(jù)工作安排部署，醫(yī)保即時(shí)結(jié)算改革將于2026年完成，除了緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力、加速藥械流通回款等直接影響外，一個(gè)高效、精密的結(jié)算模式將為行業(yè)發(fā)展提供穩(wěn)固的信心保障，同時(shí)伴隨資金流動(dòng)提速，產(chǎn)業(yè)活力也有望更充分迸發(fā)。

附：